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研究高校附属医院管理模式之辨

发表时间:2021-09-26

  现代高等医学教育的重要组成部分是临床实践,因此医学院校或综合性大学的医学部(以下简称“高校”)创办和发展附属医院、建设校外临床基地,是医学学科建设的必然要求。附属医院承担着高校医学专业理论实践的教学职能,为医学院校提供了高水平的教学研基地,同时基础医学的研究成果也需要在临床上进行验证,支撑临床医学水平和医疗服务质量的发展。通过设立高校附属医院,促使医院与高校形成有机整体,才能更好地推动医疗卫生服务体系的整体进步。

  而目前国内外高校与附属医院间的管理模式各不相同,本研究通过分析比较不同管理模式下附属医院的发展状况和影响要素,为促进高校发展和和附属医院建设提出相关建议。

  根据管理模式的不同,目前高校与其附属医院间的关系大致可以分别三种:直属附属医院、非直属附属医院及教学协作医院。

  直属附属医院(以下简称“直属医院”)是高校的组成机构,由高校相应的职能部门对直属医院的人事、财政、医学教育、研究、临床医疗等事务实行垂直管理,医院全面参与学校的临床教学工作。

  由于体制改革的具体情况不同,高校直属医院在组织构架上可以分为三级管理结构(高校—医学部—附属医院)和二级管理结构(高校—附属医院)。

  其中,三级管理结构是指医院由高校医学部直接管理,是医学部下属的二级结构。全球范围内,这种组织关系所占比例较高,如日本东京大学附属医院、香港玛丽医院(香港大学)和威尔斯亲王医院(香港中文大学)、台湾台大医院(台湾大学医学部直属)和长庚医院(长庚大学医学部直属),以及北京大学、首都医科大学等诸多高校附属医院。二级管理结构是指附属医院直接归高校(医学中心)管理,其与医学部是平行二级机构(如武汉大学、吉林大学、四川大学及其附属医院)。

  非直属附属医院(以下简称“非直属医院”)是我国附属医院在医学教育功能上的重要补充,医院原有隶属关系、管理体制、人员编制、服务面向不变,而医院的教学、科研、人才培养、学科建设、继续教育等工作纳入高校管理体系。属于既具有直属医院基本条件和功能,但又没有隶属关系的校外临床教学基地、医学科研中心,以及医学人才培训基地。医院与高校的合作关系是友好协商下签署的新型教学协作关系。

  根据2004年教育部颁布的《高等医学院校本科教学水平评估工作操作细则》,教育部评估专家对非直属医院的认定主要包括四个基本条件:一是学校与医院有建设非直属医院的协议,并经行政部门批准;二是能够完成临床教学全过程的三级以上医院;三是临床教学组织机构及管理制度健全;四是有一届以上完整的毕业生。

  教学协作医院可承担部分临床教学和毕业实习等工作,理论上没有学科建设任务,与高校之间的教学合作关系较为松散。

  随着人类社会发展以及疾病谱的变化,现代医学已经由传统的“生物医学”模式转变为“生物-心理-社会医学”模式,赋予了医学更丰富的内涵。

  这就要求临床医学的学科体系建设在高度分化的同时又需要高度综合,而综合性高校无论是在学科建设还是人才培养方面都能够满足这一需求。这也是国际主流态势:最好的医学院在综合性高校中,著名的医院大多为大学附属医院。

  通过借鉴世界一流大学的临床医学学科建设经验可以看出,医学院创办医疗机构,强化附属医院的临床教学功能,是现代医学教育的国际化趋势。

  以医学教育和临床医疗水平全球领先的美国为例,权威媒体《美国新闻与世界报道》公布2020年最佳综合医院和医学院排名显示,附属医院与医学院在实力提升方面相辅相成。

  全美排名前十的综合医院中,80%(8/10)属于医学院的直属医院,对应的医学院也均列位全美综合排名前20名(见表1)。其中哈佛大学医学院在全美医学院中排名第一,旗下直属的麻省总医院、布列根和妇女医院、丹娜法伯癌症研究院、波士顿儿童医院、麻省眼耳医院等17家医院均为全美顶尖医院和医学研究中心。以麻省总医院为例,几乎全部在职医师同时也受聘为医学院的正式教师,师资队伍优秀庞大,培训体系严格规范,临床科研紧密结合。

  目前,麻省总医院在癌症、心血管系统、神经系统等疾病的临床治疗方面处于世界领先地位。而各大医学院直属医院在全美专科排名上同样名列前茅。

  经调研,目前国内综合实力和专科实力排名靠前的医院大多数为高校直属医院。根据2020年11月复旦大学医院管理研究所发布的《2019年度中国医院排行榜》显示,全国医院综合排名前20的医院中,除中国人民解放军总医院外均为高校直属医院;综合排名前50的医院中88.00%为高校直属医院(44家),医院平均声誉得分、科研得分、综合得分分别为16.08、9.89和24.21分,均高于非直属医院各项平均得分(14.32、8.07和21.14分)。

  另一方面,目前我国“百强”医学院校中,只有4所没有直属医院,诸如复旦大学、上海交通大学、四川大学、中山大学等高校优秀的临床医学教育都与其强势的直属医院建设密切相关。国内部分知名院校已经形成了其直属医院的集群布局,例如中国医学科学院、北京大学、上海交通大学、复旦大学、浙江大学、天津医科大学等所辖直属医院平均为5所,而像南方医科大学和山西医科大学其直属医院则高达11~12所。这表明建立直属医院早已是高校医学院和医院发展的主流模式,对于促进医院全面发展起到了重要作用。

  以深圳为例,作为改革开放的排头兵,此前却一直存在本土医疗卫生事业与经济地位不相匹配的情况,其中一个很重要的原因就是深圳缺乏独立的医学院校及系统成熟的医学人才培养模式。为解决这一问题,深圳通过积极建设高校附属医院,快马加鞭打造医学人才培养高地,深化医教研产协同发展。

  如北京大学深圳医院,于2001年3月正式挂牌成为北京大学非直属附属医院,是北京大学首家异地合作办医的机构,也是我国院-校紧密型合作办医。通过与北京大学合作使医院“主业”快速发展,医疗质量连续14年在深圳排名第一或A级,成为广东省“智慧医院建设单位”、入选广东省“高水平医院建设单位”。

  此外,深圳市也在不断探索高校直属附属医院的建设。从2018年深圳第一所本土高校直属三甲医院——深圳大学总医院开业,再到2021年4月深圳大学第二家直属附属医院——深圳大学附属华南医院开业,目前深圳市40家三级医院中有10家为高校直属附属医院。 通过与深圳大学、南方科技大学、香港大学、中山大学等知名高校在深圳市建立“新医学”教育体系,凭借深圳特区得天独厚的人才政策,整合高校与地方医院的优势,在打造医学人才培养新模式、推动医教研一体化发展等方面发挥出重要作用,有力推动深圳建设国际化区域医疗卫生中心。

  由于医院管理模式表现出不同管理要素上的差异,使得非直属医院处于多重领导甚至多重附属关系中,导致高校学科建设理念不容易被很好地贯彻执行,高校对附属医院人财物等资源的掌控不足,高校医学院的基础学科和非直属医院的临床科室间的协调融合不足,高校研究院和非直属医院的联系合作不紧密等现象的存在,阻碍了优势资源的整合和校院影响力的扩大。

  而高校掌握着直属医院的人财物尤其是人事任命的参与权,因此以学科建设为基础的发展理念更容易在直属医院推行。相比之下“高校-非直属医院”模式无疑增加了管理成本和管理难度。

  普通医院发展为非直属医院的过程中,基础设施改扩建、人才培养与引进、科研教学等无不涉及经费和资源投入问题。在校院共建初期,共建双方所签协议往往仅限于原则层面的约定,对于共建和教学科研过程中涉及的经费投入制度和资源保障机制以及双方必须具备的权利义务缺乏深层次可操作性的协定。教学经费投入有限,教学软硬件设施、人财物的配套等难以满足日益增长的教学需求,尤其是当资源供应出现断层时,容易导致共建双方积极性的下降。

  而对于高校直属医院,由于可以直接引入政府公共财政投入和高校资源,能够有效弥补医院人才空缺以及营造医疗人才氛围,同时便于承接高校的科研水平打造新平台,提升区域医疗科研能力。

  附属医院集“医疗、教学和科研”等功能三位一体,带教师资队伍是教学水平和教学质量的重要保障。普通医院发展为高校非直属医院的过程中,既要完成繁重的医疗本职工作又要承担协议中的教学任务和额外的科研工作,因此会导致医务人员出现重医疗、兼教学、轻科研的必然结果。

  而高校附属医院带教教师的理论培训水平是保障教学质量的基本条件。这就要求带教医务人员需要从单纯的临床医师向“医师+教师”双重身份转变,达到临床理论课程培训任务的要求,形成完善的师资培训体系,这一转变是长期而艰巨的。

  对直属医院带教医务人员而言,教学是本质工作,因而保障了教学质量的稳定性。

  相关研究表明,由于种种主客观原因,非直属医院的教学水平和教学质量与直属医院相比还有一定的差距。

  综上所述,一方面随着未来科学飞速发展,直属医院的管理模式越来越具有科技优势。另一方面对于现有的非直属医院高校,应建立对动态管理的淘汰机制、多方共建的教学质量监控制度,强化医院的带教意识;不断完善规章制度,确保资源投入的长效机制,建立健全临床教师师资培训体系和兼职教师聘任激励制度;注重人才培养,建立附属医院专职科研人员队伍,制定适宜的科研激励政策,逐步调整收入分配体制。

  实践证明,在大力建设直属附属医院的同时,根据高校需要发展适宜规模的非直属医院,是合理优化资源、保障院校共赢的必然趋势。然而,由于委托代理关系的存在,非直属医院的建设中存在诸多问题是不可避免的,影响了我国院校建设发展、医学人才队伍培养和医疗卫生服务体系的建设。

  为解决附属医院发展不充分不平衡问题,高校可以通过组建、接收、共建等形式,逐步形成附属医院集群,聚集优势资源,相得益彰、协同发展,逐步扩充医教研有效体量,凸显规模效应,在协同发展格局基础上,进一步形成高质量融合发展的格局。

  附属医院的建设水平代表了学校临床医学学科建设的水平。在“十四五”规划指引下,高校附属医院须继续深化学校附属医院体制机制改革与建设,敢于直面新的瓶颈问题,不断吸取经验教训,对标先进、对标超越,创新完善制度机制,最终实现医学院校和附属医院的“双赢”。